Rapport TP/INR 2014

Après la réunion entre les membres d’EPICEA FRANCE et le docteur Raamesh Koirala en octobre 2012, un nouveau fonctionnement des cliniques mobiles TP/INR a été mis en place au Népal.

Le Népal est un des pays les plus pauvres avec une fréquence très élevée de maladies cardiaques rhumatismales. Cette maladie affecte d’habitude les adolescents et les 20-30 ans. Rapidement ces patients sont en insuffisance cardiaque et recherche l’aide médicale. En raison du réseau routier peu développé, il est difficile pour eux de venir au bon hôpital où le diagnostic sera fait assez tôt. Jusqu’à ce qu’ils atteignent Katmandou et ensuite le service de cardiologie à l’hôpital, la maladie sera très avancée. Leur valve cardiaque sera endommagée et nous devrons procéder au remplacement de celle-ci. Ainsi, nous pouvons appeler cette maladie cardiaque rhumatismale, la maladie des pauvres.

Les valves mitrales du coeur sont de deux types, mécaniques et biologiques. En raison leur durée de vie plus courte, les valves biologiques sont implantées chez les individus âgés et pour les patientes qui souhaitent avoir un enfant et acceptent une nouvelle intervention plus tard.

En considérant l’impact économique, ce type de patients est plus rare. De cette façon, presque tous auront une valve mitrale mécanique.

Le plus grand inconvénient des valves mécaniques est le besoin d’un traitement anti- coagulant pour éviter la formation de caillaux dans la valve implantée et la cause de complications sérieuses (AVC , embolies, etc). Le traitement au Warfarin [1] doit être pris au sérieux. Dans le cas de surdosage, le sang sera trop fluide et il causera d’autres types de complications (comme l’hémorragie dans le cerveau, abdominale, ophtalmique etc). Donc la dose juste de Warfarin doit être maintenue en permanence. Le contrôle du dosage du Warfarin permet de maintenir le sang de chaque individu assez fluide pour empêcher la formation de caillot, mais pas trop afin de ne pas causer l’hémorragie interne. Ce test est connu sous le nom de TP [2] et INR [3].

Le taux de TP/INR peut-être différent pour une même dose de Warfarin en fonction des personnes et des saisons . Il y a de nombreux facteurs qui affectent l’action biologique du Warfarin pour chaque individu, comme la vitamine K, la consommation de certains aliments,l’utilisation d’autres médicaments qui interagissent avec ce médicament ou affectent son métabolisme et les protéines plasmatique. Le traitement de chaque patient peut être fortement individualisé, particulièrement quand la thérapie Warfarin est commencée ou quand le patient a d’autres médicaments

Donc, le TP/INR devrait être vérifié régulièrement pour chaque patient et la dose de Warfarin devra être ajustée pour garder le TP/INR au niveau désiré. Le Collège américain des Médecins Cardiologues suggère pour l’INR les contrôles suivants :

• vérifier INR 2-3 fois par semaine puis,
• vérifier INR 1 fois semaine pendant deux semaines puis,
• vérifier INR toutes les 3-4 semaines si l’INR est stable.

Au Népal, nous procédons au remplacement de 500 valves par an. 400 de ces remplacements sont faits pour des patients vivant à l’extérieur de Kathmandu. Quand nous avons calculé l’impact financier, nous avons constaté qu’un patient de la partie occidentale du Népal doit passer presque 4 jours et dépenser 60 euros pour venir à Kathmandu et obtenir le TP/INR vérifié et la dose de Warfarin ajustée. Il y a aucune prise en charge pour les dépenses de l’accompagnant. Il en est de même pour les patients très pauvres. Tous les patients qui ont une valve mécanique dans leur coeur sont jeunes, pauvres, et doivent travailler pour alimenter leurs enfants, parents et conjoint.

Avec un tel fardeau familial et financier, ces patients ont tendance à sauter le contrôle d’INR. Certains auront assez de chance pour ne pas avoir de complications et apparaîtront à Katmandou une ou deux fois par an. Mais la majorité n’est pas si chanceuse. Nous perdons presque 40 % de patients dans les deux ans. Comme il n’y a aucun autre endroit pour contrôler et ajuster le niveau d’INR, nous pouvons deviner le destin de tels patients. Très peu survivent à leur voyage à Katmandou après AVC, hémorragie et donc plus de besoin pour l’hospitalisation et pour d’autres chirurgies.

Nous avons constaté que nous opérions seulement et que ces jeunes meurent pour la raison très simple qu’ils n’ont pas la possibilité de contrôler leur TP/INR chez eux et l’incapacité de réajuster la dose de Warfarin où n’ont pas les moyen d’acheter le médicament. Ce qui est triste aussi est que les autres hôpitaux ne prennent pas le contrôle INR au sérieux et qu’il y a toujours une large variation dans le rapport d’INR pour le même patient le même jour en raison d’une mauvaise technique. Pour surmonter ce type d’erreur, il y a des modalités de test à base de cartouche. Cependant, c’est cher et pas un seul hôpital l’utilise. De même pas un seul docteur au Népal n’est enclin à servir ces pauvres patients pour ajuster la dose de Warfarin correctement.

Nous avons discuté de ce problème avec EPICEA , une organisation philanthropique, qui oeuvre au Népal. Alors avec l’aide d’EPICEA qui procure des produits pharmaceutiques, les docteurs Raamesh Koirala et Anil ont commencé à faire le contrôle INR en 15 endroits différents du Népal (de l’Est à la partie occidentale lointaine du Népal) en février 2011. Nous avons un intervenant bénévole et embauché un autre pour le projet. À chaque endroit, le sang a été testé en utilisant un lecteur à bandelettes (Coaguchek-XS, Roche Inc.). Le taux INR transmis par téléphone a permis de rajuster la nouvelle dose de Warfarin. Alors on a donné la quantité calculée de Warfarin pour tout un mois au patient gratuitement. Quoique nous ayons eu pour but de faire le processus entier sans coût, et en considérant le faible financement, nous sommes dans l’incapacité de couvrir le coût total du voyage, le logement, la nourriture, le salaire, les ustensiles médicaux, les journaux de bord pour des patients et autres dépenses médicales que nous devons supporter. Selon le fonds mensuel que nous pourrions rassembler (principalement d’EPICEA et la contribution du docteur Anil et de moi-même), il reste à charge de 300 à 500 roupies par test (3 à 5 euros).

Cependant, en raison du prix toujours croissant des bandelettes de test, nous avons recherché une alternative moins chère. Nous avons négocié durement mi 2014, nous avons optés pour d’autres bandelettes - INRatio. C’est moins cher que Coaguchek et elles fonctionnent à la même norme.

Cependant, en raison du prix toujours croissant des bandelettes de test, nous avons recherché une alternative moins chère. Nous avons négocié durement mi 2014, nous avons optés pour d’autres bandelettes - INRatio. C’est moins cher que Coaguchek et elles fonctionnent à la même norme.

Pendant cette période, la plus grande aide que nous avons obtenue provient d’EPICEA. Selon la décision entre EPICEA et docteur Raamesh Koirala à une réunion le 12 octobre 2012, nous avons commencé à fonctionner conformément au nouveau protocole d’accord. Cependant, le 8 janvier 2013 nous avons reçu un courrier électronique du Bureau EPICEA exposant que, dû à l’augmentation du prix des bandelettes, ils ne pourront fournir que 4800 bandelettes pendant l’année 2013.

Selon la décision, nous avons étendu nos cliniques en créant quatre de plus en février 2012. Cependant, en raison de l’indisponibilité de techniciens et moins de patients dans ces villages vallonnés, nous avons été forcés de nous arrêter pour ces cliniques après quelques mois. La pénurie financière a continué et avant le milieu de 2013, nous avons dû arrêter le service d’encore deux stations, Janakpur et Hetauda.
À présent nous maintenons des cliniques PT/INR sur 12 stations. Nous en donnons le détail ci-dessous :

Pendant la période de Janvier 2014 à décembre 2014, nous avions un total de 6599 patients contrôlés. À l’heure actuelle, nous avons trois techniciens, qui voyagent d’un endroit à un autre pour exécuter sur place les contrôles. En moyenne le nombre de patients sur une station augmente rapidement pour atteindre 50 patients. Ainsi, une personne n’est pas suffisante pour tout vérifier, tenir le journal de bord, distribuer les médicaments et répondre aux questions diverses demandées par des patients et des parents. De même cette personne doit nous appeler et prescrire la dose exacte de médicament. Donc, à ce jours deux personnes continuent ces voyages mobiles.

Le coût en augmentation du transport, des factures d’hôtel, des repas et d’autres dépenses diverses fait que nous sommes au bord d’arrêter ce programme. Nous avons obtenu ’des meilleurs voeux’, mais pas l’aide notable d’autres docteurs. Et comme nous avons dit précédemment, nous avons dû facturer nominalement aux patients.

Nous avons eu des difficultés à exécuter le programme avec succès. Quelques patients étaient si pauvres que nous avons dû présenter un autre système. Pour des patients très pauvres nous avons commencé à faire le contrôle INR sans facturation, mais le coût de leur contrôle a rendu notre position financière plus vulnérable. Ainsi, en raison du manque de financement, nous avons été forcés d’augmenter la charge pour d’autres patients relativement plus aisés. Pour eux, dès juillet, nous avons commencé à facturer Rs. 600 au lieu de 500 Rs précédemment. (6 € au lieu de 5€)

On donne les détails de cliniquesTP/INR ci-dessous :

En 2014, nous avons reçu environ 2400 bandelettes test d’EPICEA, apportées par les infirmières françaises qui ont visité le Népal le 1er juillet 2014.

Le 26 octobre 2014 j’avais une réunion agréable et chaleureuse avec M. Hergott et d’autres membres d’EPICEA à Kathmandu. Quoiqu’avec un peu de difficultés à cause de la langue, et avec l’aide de Sukman Tamang, nous avons pu discuter. Comme nous l’avons dit à M. Hergott et ses collègues, la question d’obtenir un nombre maximal de bandelettes peut être réalisée en les achetant ici au Népal/Inde. Nous avons déjà acheté la nouvelle machine INRatio et les nouveaux types de bandelettes. C’est considérablement moins cher que les bandelettes de Roche. Initialement, je pourrais négocier un accord à 340 roupies Népalaises (3,17 €). Comme nous avons commencé à acheter en grande quantité, à présent ils nous la fournissent à 318 roupies (2,97 €, 1 euro = Rs 107).

Ici le coût des bandelettes envoyées par EPICEA n’est pas inclus. Si nous estimons le coût de 3402 bandelettes à un tarif de 4€, le coût total serait de 13608€ (environ 1,440,000 roupies népalaises).

Nous avons fait face à une chute brutale dans l’aide financière d’ EPICEA. En 2013, l’aide financière d’EPICEA couvrait environ 60 % coût total prévu. Cette année (2014), il est tombé à environ 29 %. Nous pouvons comprendre leurs difficultés [4] pour nous procurer de l’argent en France. Néanmoins, c’était une aide humanitaire énorme des Français aux patients pauvres du Népal. Nous sommes reconnaissants à EPICEA du support continu.

Nous continuons le projet de l’année 2015 avec quelques difficultés. Les docteurs Raamesh et Anil ont fait don d’argent donc nous allons fonctionner en 2015 en attendant d’avoir le soutien pharmaceutique local et EPICEA.

Merci.

Rapport préparé par :
Docteur Raamesh Koirala.
Le 7 avril 2015